청소년동반자 프로그램 신청서 및 동의서

인적사항	성 명	□남 □여							상담자
	생년월일	( 세)							신청일	년 월 일 요일
	상담경험	□ 경험 없음 □ 경험 있음 (기관명 : 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일)
	주 소								연락처1
	종 교								연락처2
학교 · 학업	학 교	학교 학년 □ 학교에 다니지 않음							결석일수	일(학년기준으로)
	성 적	상 · 중 · 하							공부흥미	많음 · 보통 · 적음 · 없음
	교사와 관계	좋음 · 보통 · 나쁨							전학경험	있음 · 없음
	가출경험	있음 · 없음							아르바이트 경험	있음 · 없음
가족관계	관 계	성 명		연 령	학 력		직 업			동거여부		비 고
	가족형태	부모님이 함께 생활( ) 이혼( ) 사별( ) 별거( ) 재혼( ) 동거( )
상담신청내용	가족		일탈 및 비행			학업 및 진로					성		성격
	□ 부모-자녀간의 갈등/폭력		□ 가출			□ 학업흥미부족					□성지식/정보부족		□ 소극적
	□ 부모외 가족구성원간의 갈등		□ 학교폭력(가해)			□ 학습능력부족					□ 성욕구/성충동		□ 공격적
	□ 부모의 자녀학대/방임		□ 도벽			□ 시험불안					□ 성폭력		□ 우유부단
	□ 결손/재구성 가정 적응문제		□ 음주			□ 학교생활부적응					□ 성피해		□ 자기중심적
	□ 부모간의 갈등/폭력		□ 늦은귀가			□진로변경 및 전환					□ 성매매		□ 완벽
			□ 비행친구와 어울림			□ 진로의식부족					□ 임신/낙태		□ 고집
						□ 진로정보탐색
	정신건강		대인관계			컴퓨터 및 인터넷					생활습관/외모		그 외
	□ 우울		□ 따돌림/왕따			□ 게임 과다					□ 나태한 생활		□
	□ 위축		□ 친구관계			□ 채팅 과다					□ 소비생활 문제		□
	□ 강박		□ 이성교제			□ 쇼핑 과다					□ 외모불만족		□
	□ 불안		□ 교사와의 관계			□ 음란물 과다
	□ 반항성 및 품행성 문제		□ 학교폭력(피해)			□ 사이버 범죄
	□ 자해 및 자살충동					□ 스마트폰 과다
	□ 주의력결핍과잉행동(ADHD)
청소년동반자 프로그램에 참여하며 목표를 성취하기 위하여 필요한 청소년동반자 훈련과 지원 내용, 성취결과에 동의합니다.
20 년 월 일								청소년: (서명) 보호자: (서명)