<서식 1> 출생기본수당 지원 신청서

전라남도-목포시 통합 출생기본소득 지원 신청서
대상자 (아 동)	성 명				주민등록번호
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
신청인	성 명				주민등록번호
	아동과의 관계				전라남도 전입일
					거주기간
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
출생기본소득	유 형	1아/쌍생아 이상		출산순위	첫째아/둘째아/셋째아 이상
	지급방식	도 급여 ①현금(계좌입금) 시군 급여 ②현금 또는 지역사랑상품권(모바일)
	①지급계좌	은행명		계좌번호
	②상품권	명의자		휴대폰번호
	* 시군에 따라 지급 방식이 다르므로 ①, ② 모두 기재 * 계좌번호, 모바일 지역사랑상품권(제로페이) 수령 번호 등 정확한 기재 요망 * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.)
상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도 출생기본소득 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
전라남도지사‧목포시장 귀하
신청인 제출서류
1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다.
출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지
유의사항
1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 급여를 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인)

<서식 1-1> 배우자 등 수령동의서

전라남도-목포시 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서

동의자 (배우자 등)	성 명		주 소
	생년월일 (성별)		수령자 성명
본인은 전라남도-목포시 출생기본소득 수령을 포기하고 ｢목포시 출생기본소득 지급에 관한 조례｣ 제4조제3항에 따라 배우자 등이 전라남도-목포시 출생기본소득을 수령하는데 동의합니다. 년 월 일 동의자 성명 (인) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.

<서식 2> 개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 전라남도 출생기본소득 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소(거주기간 포함), 연락처, 가구정보, 대상자와의 관계	전라남도 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여 처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

2. 행정정보공동이용 내역

항 목	수집목적	이용기간	보유기간
주민등록표 등·초본, 외국인등록사실증명, 주민등록 전산정보	전라남도 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	최초 신청자격 및 수급자격 유지 확인을 위한 월별 조회 시	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

3. 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
전라남도 거주기간, 주민등록번호	전라남도 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

4. 개인정보 제3자 제공 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일	전라남도 출생기본소득 지급, 사업 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집 전라남도 출생기본소득 지급 신청 안내, 만족도 조사를 위한 문자 발송	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보를 제3자(전라남도, 시‧군, 행복e음 운용사(한국사회보장정보원)) 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 주의사항 : 귀하는 아래 1~4번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한
동의를 하지 않을 경우 참여자 선정이 부득이 하게 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 기재사항 모두 자필로 서명하셔야 합니다.

성명	관계	1.개인정보 수집이용	2.행정정보 공동이용	3.민감정보 처리	4.개인정보 제3자 제공	서 명
	본인	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의
	배우자	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의

전라남도지사‧목포시장 귀하

<서식 3> 출생기본수당 양육자 등 수급정보 변경 신청서

전라남도-목포시 출생기본소득 양육자 등 수급정보 변경 신청서
아 동		성명		주민등록번호
		주소
양육자	변경 전	성명		주민등록번호
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
	변경 후	성명		주민등록번호
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
계좌번호	변경 전	은행명	계좌번호
	변경 후	은행명	계좌번호
휴대폰	변경 전	휴대폰번호:			명의자:
	변경 후	휴대폰번호:			명의자:
보호자(양육자) 변경 사유		[ ]변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 [ ]아동에 대해 ｢아동복지법｣ 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 [ ]아동에 대해 ｢아동복지법｣ 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 [ ]변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 출생기본소득을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 [ ]그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
대리수령 사유		[ ]성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ]채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ]정신적 또는 신체적 장애로 통장 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ]그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 시장․군수가 인정하는 경우
통지방법		[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
위와 같이 출생기본소득 보호자(수급정보) 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 전라남도지사-목포시장 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 출생기본소득을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 출생기본소득 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)

<서식 4> 출생기본수당 관련 위임장

전라남도-목포시 출생기본소득 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
출생아의 보호자 (위임자)	성명		생년월일
	출생아와의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	「전라남도 출생기본소득 지원 조례」제4조와 관련, 급여의 신청과 관련된 신고사항을 위임
대리인 (수임자)	성명		생년월일
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]출생기본소득의 신청, [ ]출생기본소득 대리수령 등 계좌번호, 상품권 수령 휴대폰 번호의 변경 신청, [ ]보호자 변경의 신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인) 전라남도지사-목포시장 귀하
유의사항
「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 급여를 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류

<서식 5> 미지급 출생기본수당 지급 청구서

미지급 출생기본소득 지급 청구서
※어두운 난()은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	14일
청구인	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)
주소	전화번호: 휴대전화:
청구권자	[ ]수급아동의 사망 당시 보호자 [ ]대리인	보호자가 여럿인 경우	( )명
입금계좌	금융기관	계좌번호	예금주
통지방법	[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
미지급 내역	사망자(수급아동)	주민등록번호
사망일	청구액 천원	미지급기간 ( )개월 [ 년 월 - 년 월]
청구인 외 다른 보호자 (청구인을 대표자로 선정한 경우)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	연락처	대표자 선정
선정일	서명 또는 인
		전화번호: 휴대전화:
		전화번호: 휴대전화:
｢전라남도 출생기본소득 지급에 관한 조례｣에 따라 위와 같이 미지급 급여를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리청구인) (서명 또는 인) 전라남도지사ㆍ목포시장 귀하
기재요령	1. 청구인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소를 반드시 적으십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급 급여의 지급을 청구할 수 있는 자는 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사람(보호자)입니다. 4. 보호자가 2명 이상인 경우에는 각각의 보호자가 개별적으로 청구를 하거나 대표자를 선정하여 청구할 수 있습니다. 청구인 외 보호자들이 청구인을 대표자로 선정하여 청구하는 경우 "대표자 선정"란에 서명 또는 날인하십시오.
첨부서류	1. 수급아동의 사망사실을 확인할 수 있는 서류 2. 수급아동이 사망할 당시의 보호자임을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자가 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사실을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 4. 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 청구하는 경우만 해당합니다)
업무담당	1. 인정기준 부합 여부: [ ]부합 [ ]미부합 2. 청구인 외 다른 보호자: ( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 6> 사실(이)혼 관계 확인서

사실(이)혼 관계 확인서
신청자 (수급자)	성 명
	주민등록번호
	주 소
배우자	성 명
	주민등록번호
본인은 배우자 와 부터 년째 □사실상 혼인, □ 사실상 이혼 관계이며, 추후 ｢전라남도 출생기본소득 지급에 관한 조례｣에 따른 조사 결과 사실과 다를 경우 부정수급자로 보장비용징수 및 모든 책임을 질 것을 확인합니다. 신청자(수급자) 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 혼인(이혼) 관계임을 확인합니다. 확인자 성명: (서명 또는 인) 관 계 : 생 년 월 일: 연 락 처 : 주 소: 확인자 성명: (서명 또는 인) 관 계 : 생 년 월 일: 연 락 처 : 주 소: 년 월 일 전라남도지사·목포시장 귀하