2025년 『전라남도 학교 밖 청소년』교육참여 수당 신청서
청소년	성 명				성별		나 이
	생년월일						청소년 연락처
	주 소
	통장 계좌번호						은행명
보호자	보호자 성명						성 별
	청소년과 관계						보호자 연락처
센터이용실적	연번	기 간		참여프로그램명					참여 횟수
	1
	2
	3
	4
	5
위와 같이 학교 밖 청소년 교육참여 수당을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(청소년) 성명 : (서명) / 보호자 성명 : (서명)

개인정보 제공 동의서(청소년 및 보호자용)
전라남도 학교 밖 청소년 교육참여 수당 지원을 위해 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다. ▢ 개인정보 수집･이용
수집･이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□전라남도 학교 밖 청소년 교육참여 수당 지급	□필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처 □부가정보 : 보호자 연락처, 수당사용내용, 계좌번호(초등연령 제외)	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다. ( 동의 □ 미동의 □ ) 2025년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

지원기준 충족 여부
■ 센터 등록 후 1개월 이상 참여	충족 확인 □
■ 월 6회 이상 참여	충족 확인 □
■ 유사 지원금을 받지 않고 있음 ※ 중복 수혜를 방지하기 위함	충족 확인 □
이용 실적 확인: 목포시학교밖청소년지원센터 담당: (인)

구비서류	청소년증 사본 1부, 개인정보이용동의서 1부, 주민등록등본 1부, 통장사본