붙임 1		청년도전 지원사업 참여 신청서 (청년용)

➀ 성 명			➁ 주민등록번호		- (만 세)
➂ 주 소
➃ 연락처	휴대전화			e-mail
➄ 참여유형	□ 구직단념 청년 □ 자립준비(보호종료)청년 □ 청소년 쉼터 퇴소 청년 □ 지역특화 청년
➅ 계좌번호
첨 부 서 류
신청인 제출서류	개인정보수집·이용·제공에 대한 동의서
업무담당자 확인사항	통장사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무처리담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
위의 내용으로 『청년도전 지원사업』 참가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 목포시 청년□일자리통합센터장 귀하