[서식 4] 학교에서 외부기관에 숙려제 프로그램 의뢰 요청 공문(예시)

	○○○○학교
수신자		○○○○○○(기관명)
(경유)
제목		학업중단 위기 학생에 대한 숙려제 프로그램 참여 요청 의뢰

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련:  초․중등교육법 제28조 제6항, 제7항

3. 우리 학교의 다음 학생이 학업중단 징후가 있어 숙려제 프로그램 참여를 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 참여학생 명단

소속	학년반	성명	프로그램 참여 요청사유	기간	비고
○○○학교	○학년○반	◇◇◇	학업중단위기	20**.**.**~**.**

나. 협조사항

1) 위 학생의 숙려제 프로그램 참여 결과를 아래와 같이 20**.**.**까지                  ○○○○학교 (FAX 000-000-0000)로 회송하여 주시기 바랍니다.

기관명	참여자 인적사항			참여일시 및 상담자		비고
	소속	학년반	성명	참여일시	담당자(명)
	○○○○학교	○학년○반	◇◇◇

2) 붙임 자료에는 학생의 개인정보가 포함되어 있으므로, 개인정보 보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

붙임  1. 학업중단 숙려제 학생 의뢰서 1부.

2. 개인정보 제공 동의서(스캔) 1부.

3. 학업중단 숙려제 개입 소견서(회송 양식) 1부.  끝.

								○○○○학교장
교사											○○부장						교감					교장
시행			○○○○학교-0000(20**.**.**)												접수			( )													)
우	000-000				전라남도 ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○															/
전화		000-000-0000					/전송			000-000-0000			/													/	비공개

※ 비공개 6호 설정

[서식 4-1] 학업중단 숙려제 학생 의뢰서(예시)

학업중단 숙려제 학생 의뢰서

귀 기관으로 다음의 대상자를 의뢰하는 바입니다.

의뢰기관	◯◯◯ ◯◯학교
담 당 자	◯◯◯
연 락 처	◯◯◯-◯◯◯◯-◯◯◯◯
대 상 자	◯◯◯

◯◯◯◯ 년   ◯◯    월   ◯◯    일

담당자:      ◯◯◯          (인)

* 개인정보 제공 동의서 첨부

◯◯◯◯기관 귀하

[서식 4-2] 학업중단 숙려제 프로그램 참여를 위한 개인정보 제공 동의서(예시)

※ 원본은 학교 보관

학업중단 숙려제 개인정보 수집·제공 동의서

대 상

학 생

이름

성별

생년월일

학년

전화(핸드폰)

주소

보호자

이름

관계

전화(핸드폰)

① 본인은『학업중단 숙려제』에 대하여 안내를 받았습니다.

학  생 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

* 필수 작성

② 본인은 『학업중단 숙려제』참여 신청에 동의하고,  숙려제 운영기관(Wee클래스 및 Wee센터, 청소년상담복지센터(학교 밖 청소년 지원센터꿈드림))에서 제공하는 상담 및 교육서비스를 받고자 하며, 이를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

학  생 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집・이용 목적: Wee클래스 및 Wee센터, 청소년상담복지센터(학교 밖 청소년 지원센터꿈드림)에 서비스 의뢰(진로 및 심리상담, 심리검사, 집단 프로그램, 문화체험, 직업체험, 교육비/의료비 지원, 학습 멘토 등)

나) 수집 정보: 학생 개인 식별 정보(성명, 성별, 생년월일), 학생 및 보호자의 개인 정보(휴대전화, 주소)

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 동의서 작성일로부터 5년

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

3. 개인정보 수집·이용 동의거부권 및 동의 거부에 따른 제한 안내

※ 위의 개인정보를 수집·이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 학업중단 숙려제 운영기관에서 제공하는 상담 및 교육서비스를 받을 수 없습니다.

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.

년      월      일

보호자:                  (서명)

학  생:                  (서명)

◯◯ (초․중․고등) 학교장 귀하

※ 개인정보 처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 한다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있다(개인정보보호법 제22조 제5항).

※ 학생 및 보호자(법정대리인)가 <개인정보제공 및 활용 동의서 ②>에 동의한 경우 학생 거주 지역 청소년상담복지센터(학교밖청소년지원센터꿈드림)에 팩스 또는 이메일로 전송하여 학교 밖 청소년지원프로그램과 연계시킨다.