긴급지원비용 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명					생년월일
	주 소		(전화： )
의료지원	의료기관명				대표자			사업자등록번호
	의료기관주소		(전화： )
	진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
사회복지 시설 이용지원	사회복지시설명				대표자			사업자등록번호
	사회복지시설주소		(전화： )
	이 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
주거지원	업 소 명				대표자			사업자등록번호 (주민등록번호)
	업 소 주 소		(전화： )
	거 주 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
연료비 지원	업 소 명				대표자			사업자등록번호
	업 소 주 소		(전화： )
	제공연료 및 수량		□ 연탄 (장) □ 등유 ( ℓ) □ 경유 ( ℓ) □ 기타 ( ℓ)
청 구 금 액			금 원 (￦)
금융기관명				계좌번호						예금주
긴급복지지원법제9조 및 긴급복지법시행령제3조부터 제6조의 규정에 따라 긴급지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 긴급지원대상자 성 명 (서명) 긴급지원비용청구자 기관(상호) 명 대 표 자 (서명) 시장･군수･구청장 귀하
구비서류		1. 공통사항：영수증(세금계산서), 계좌사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (긴급지원종류에 따라) 의료비산출내역서, 주거제공내역서, 시설이용내역서 등

* 참고：진료비/약제비 계산서･영수증

긴급지원대상자				□해산비 □장제비 □전기요금			지원 신청서						처리기간
													4일 이내
신청인	성 명				생년월일								긴급지원 대상자와의 관계
	주 소		(전화： )
지급계좌	금융기관명				예 금 주								계좌번호
해산자	성 명				생년월일
	주 소
	해 산 (예 정)일		년 월 일							해산원인		□출산 □사산
사망자	성 명				생년월일
	주 소
	사 망 일		년 월 일							사망원인
전기요금 신청자	성 명					생년월일
	주 소
	고 지 서 발급기관명							신청금액
긴급지원대상자로서 (해산비, 장제비, 전기요금)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 또는 대리나 직권 신청인： (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
구 비 서 류		1. 해산비 신청자 □ 출생증명서 1부 (사산시는 의사･한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부) ※ 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음 2. 장제비 신청자 □ 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부 ※ 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 3. 전기요금 신청자 □ 전기요금고지서 1부

긴급지원대상자 소득신고서
긴급지원 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
취업상태	유 형	□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소	(전화： )
월 소 득	일 당 제	1일임금： 원 월평균 근로일수： 일
	월 급 제	월 평균 총급여： 원
	자 영 업	월 평균 총소득： 원
	기 타	월 평균 총소득： 원
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함