붙임1		저장매체 파기 신청서

저장매체 파기 신청서

신청구분

□ 개인     □기업/학교      □기타(        )

＊신 청 자

＊연 락 처

총 신청개수

매체종류

하드디스크(HDD)          개

USB 및 메모리장치        개

SSD(Solid State Disk)     개

휴대폰                   개

CD                      개

위와 같이 저장매체 파기를 요청합니다.

20   년      월       일

신청자                (서명)

목포시장 귀하

[개인정보 수집 이용·동의서]

1. 개인정보 수집·이용 목적 : 저장매체 파기요청 및 결과 확인시 본인확인용

2. 수집하는 개인정보 항목(필수정보*) : 신청자 이름, 연락처

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기한 : 파기신청서 작성일로부터 1년

4. 동의 거부 권리알림

위 개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수정보 동의 거부 시에는 해당 서비스의 이용이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함(    )   동의하지 않음 (    )

5. 서약서

귀하는 저장매체를 파기함으로써 데이터를 복구할 수 없음을 알고 있으며, 파기 이후에 발생하는 모든 사항에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

위와 같은 사항에 대하여 동의하십니까?

동의함(    )   동의하지 않음 (    )

20   년      월       일

신청자                (서명)

목포시장 귀하